Voorletters: *
Achternaam: *
Geslacht: * ManVrouw
Beroep:
Geboortedatum: *
BSN-nummer: * (Wettelijk verplicht)
Postcode: *
Plaats: *
Straatnaam en huisnummer: *
E-mailadres: *
Telefoon thuis: *
Telefoon mobiel:
Volgende
Bent u momenteel onder medische behandeling of controle?: * JaNee
Bent u de laatste 5 jaar ernstig ziek geweest of geopereerd?: * JaNee
Gebruikt u medicijnen?: * JaNee
Zo ja, welke medicijnen:
Bent u ergens allergisch voor?: * JaNee
Gebruikt u medicinale siroop?: JaNee
Gebruikt u een spoelmiddel?: JaNee
Indien u een vrouw bent: Bent u zwanger?: * JaNee
Zo ja, hoe lang bent u al zwanger?:
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?: * Korter dan 6 maanden1 jaar1 - 2 jaarMeer dan 2 jaar
Zijn alle behandelingen uitgevoerd welke hieruit voortkwamen?: JaNee
VorigeVolgende
Hoe lang geleden zijn er bij u voor het laatst röntgenfoto's gemaakt?: Minder dan 1 jaar geleden1 - 2 jaar geledenMeer dan 2 jaar geleden
Hoe vaak poetst u uw gebit?: * Nooit1 keer2 keer3 keermeer dan 3 keer
Met welke tandpasta?:
Heeft u een extreem gevoelig gebit?: JaNee
Heeft u last van gevoelige tanden?: JaNee
Heeft u last van gevoelige tandhalzen?: JaNee
Heeft u last van gevoelig tandvlees?: JaNee
Rookt u?: JaNee
Zo ja, hoeveel per dag?:
Gebruikt u dranken welke tot verkleuring kunnen leiden? Zoals koffie, thee en rode wijn. JaNee
Eet u regelmatig voedsel welke tot gebitsverkleuring kan leiden? Zoals gekleurde specerijen, wortels en bieten. JaNee
Welke verwachtingen heeft u t.a.v. het bleken?:
Vorige
