Voorletters: *
Achternaam: *
Geslacht: * ManVrouw
Beroep:
Geboortedatum: *
BSN-nummer: * (Wettelijk verplicht)
Postcode: *
Plaats: *
Straatnaam en huisnummer: *
E-mailadres: *
Telefoon thuis: *
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp: * JaNee
Zo ja, welke maatschappij:
Zo ja, welk type pakket:
Zo ja, wat is uw polisnummer:
Volgende
Wie is uw huisarts?:
In welke plaats?:
Bent u momenteel onder medische behandeling of controle?: * JaNee
Bent u de laatste 5 jaar ernstig ziek geweest of geopereerd?: * JaNee
Gebruikt u medicijnen?: * JaNee
Heeft u last van nabloedingen?: * JaNee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?: * JaNee
Bent u ergens allergisch voor?: * JaNee
Heeft u wel eens problemen bij of na een verdoving ondervonden?: * JaNee
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? (Bijv. Hepatits, Aids): * JaNee
Zo ja, welke ziekte:
Indien u een vrouw bent: Bent u zwanger?: * JaNee
Zo ja, hoelang bent u al zwanger?:
Bijzonderheden welke benoemd moeten worden:
Wie was uw laatste tandarts?: *
Wanneer was uw laatste bezoek?: * 0 - 12 maanden1 - 2 jaar2 - 4 jaarMeer dan 4 jaar
Heeft u momenteel een volledige boven of onder prothese?: * JaNee
Zo ja, hoelang gelden is uw eerste prothese vervaardigd?: 0 - 12 maanden geleden1 - 5 jaar geleden5 - 10 jaar geledenLanger dan 10 jaar geleden
Zo nee, waarvoor wilt u nu een afspraak maken? Nieuwe protheseNieuwe prothese en extractiesNieuwe prothese en gebitsaneringBeoordeling protheseVerbetering protheseImplantologiei.v.m. klachtenAnders, namelijk:
VorigeVolgende
Heeft u momenteel klachten? Zo ja, welke?: Prothese zit losProthese breekt geregeldProthese kantelt snelProthese is niet mooiIngevallen gezichtProthese is versletenOude prothese voldoet nietRode mondhoeken
Bent u in het verleden geopereerd om de kaken te vergroten voor meer houvast van de prothese?: * JaNee
Bent u tevreden met uw huidige gebitsprothese? (Geef een cijfer van 1-10; 1=slecht, 10=uitstekend)
Kauwfunctie:
Uiterlijk:
Stabiliteit:
Hoogte:
Wang / Lipvulling:
Spraak:
Zijn er specifieke zaken waarmee wij rekening moeten houden ten aanzien van de nieuwe prothese?:
Hoe gaat u om met schoonmaak van uw gebitsprothese en mond?:
Heeft u nog specifieke vragen?:
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?: Ik ben door een tandarts verwezen.Ik ben door een arts verwezen.Ik ben door het ziekenfonds verwezen.Ik ben door een andere instelling verwezen.Via een advertentieVia internetIk zag de praktijkVia familie / een kennisAnders, namelijk
Vorige
