Vragenlijst voor een nieuwe prothese


ManVrouw


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


JaNee


0 - 12 maanden1 - 2 jaar2 - 4 jaarMeer dan 4 jaar


JaNee


Nieuwe protheseNieuwe prothese en extractiesNieuwe prothese en gebitsaneringBeoordeling protheseVerbetering protheseImplantologiei.v.m. klachtenAnders, namelijk:


Prothese zit losProthese breekt geregeldProthese kantelt snelProthese is niet mooiIngevallen gezichtProthese is versletenOude prothese voldoet nietRode mondhoeken


JaNee

Bent u tevreden met uw huidige gebitsprothese?
(Geef een cijfer van 1-10; 1=slecht, 10=uitstekend)


Ik ben door een tandarts verwezen.Ik ben door een arts verwezen.Ik ben door het ziekenfonds verwezen.Ik ben door een andere instelling verwezen.Via een advertentieVia internetIk zag de praktijkVia familie / een kennisAnders, namelijk