Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden en uitsluitend opgeslagen worden in uw medisch dossier.
Voornaam: *
Achternaam: *
Geslacht: * ManVrouw
Geboortedatum: *
BSN-nummer: * (Wettelijk verplicht)
E-mailadres: *
Telefoon / Mobiel: *
Geef bij de volgende vragen aan wat het meest van toepassing is (antwoorden met ja of nee).
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?: * JaNee
Zo ja, wat?:
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?: * JaNee
Zo ja, waarvoor?:
Volgende
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?: * JaNee
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?: * JaNee
Zo ja, welke ziekte?:
Bent u ergens allergisch voor?: * JaNee
Heeft u een hartinfarct gehad?: * JaNee
Zo ja, wanneer?:
Heeft u last van hartkloppingen?: * JaNee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?: * JaNee
Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?:
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?: * JaNee
Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?: * JaNee
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?: * JaNee
Bent u bij inspanning snel kortademig?: * JaNee
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?: * JaNee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?: * JaNee
VorigeVolgende
Heeft u een pacemaker (of ICD)?: * JaNee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?: * JaNee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?: * JaNee
Heeft u last van hyperventileren?: * JaNee
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?: * JaNee
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?: * JaNee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?: * JaNee
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?: JaNee
Heeft u suikerziekte?: * JaNee
Zo ja, gebruikt u insuline?: JaNee
Heeft u bloedarmoede?: * JaNee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?: * JaNee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?: * JaNee
Heeft u een nierziekte?: * JaNee
Heeft u chronische maagdarmklachten?: * JaNee
Heeft u een aandoening van de schildklier?: * JaNee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?: * JaNee
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?: * JaNee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?: * JaNee
Rookt u?: * JaNee
Zo ja, hoeveel per dag? :
Gebruikt u alcohol?: * JaNee
Zo ja, hoeveel glazen per week? :
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?: * JaNee
Zo ja, welke? :
Indien u een vrouw bent: Bent u zwanger?: * JaNee
Zo ja, hoelang bent u al zwanger?:
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?: * JaNee
Zo ja, welke andere ziekte?:
Gebruikt u momenteel medicijnen?: * JaNee
Zo ja, welke medicijnen?:
Heeft u opmerkingen?:
Vorige
